Statens Serum Institut - Sygdomme - Gravide og nyfødte

Toxoplasmose er en almindelig infektion med en parasit, Toxoplasma gondii. Circa 27 % af danske gravide har tidligere haft infektionen og er dermed immune.

Fig. 1: Toxoplasma gondii

Forekomst

Toxoplasmose findes i hele verden.

Smitteveje og reservoir

Parasitten Toxoplasma gondii har tre udviklingsstadier, der alle kan medføre smitte af mennesker. De tre udviklingsstadier er:

Oocysten
Kattedyr er hovedvært og den eneste dyregruppe, der udskiller oocyster med afføring. Oocysterne er meget modstandsdygtige og kan findes spredt i omgivelserne, fx i jorden, sandkasser, køkkenhaver og i græsset. Oocysterne kan også findes indendørs i huset eller i stalden.

Når en kat bliver inficeret, udskiller den op til 10 millioner oocyster over en periode på 2 uger. Men den enkelte kat kan formentligt kun udskille oocyster over en kort periode og kun een gang i sit liv. Oocysterne bliver infektiøse 1-5 dage efer udskillelsen, de kan spredes med overfladevand, og de kan overleve i op til et år. Dette forklarer, hvorfor kontakt med jord og vand kan udgøre en større smitterisiko end kontakt med katte.
Vævscyster
Hovedsmittekilden i vores del af verden er vævscyster i muskulatur og organer fra tidligere toxoplasma-smittede dyr, specielt fra svin, lam og vildt, i mindre grad fra oksekød og kyllinger. Cysterne findes i størst mængde i ikke-skeletmuskulatur. Indtagelse af råt/ikke gennemstegt kød er en væsentlig risokofaktor. Cysterne bliver ødelagt ved opvarmning til mere end 66º C i 3 minutter og ved nedfrysning til -20 ºC. Rygning, saltning og bestråling vil også ødelægge cysterne.
Tachyzoiten, den frie
Den frie parasit findes ved akut infektion først og fremmest i blod og væv. Tachyzoiten ødelægges ved udtørring, frysning og ved kontakt med mavesyre. Selv om alle dyrearter kan få toxoplasmose, er der ikke nogen risiko for at blive smittet ved almindelig omgang med dyr og mennesker. Man kan således uden risiko omgås børn og voksne, der er smittet med toxoplasmose. Smitte fra urin og afføring er forbundet med en teoretisk risiko, men direkte smitte er aldrig blevet påvist.

Smitte fra person til person er beskrevet ved organtransplantation og ved blodtransfusion. Ved transfusion i graviditeten bør man vælge blod fra en seronegativ donor eller undgå leukocytholdigt blod.

Der er eksempler på smitte ved indtagelse af upasteuriseret mælk.

Billede af livscyclus for parasitten Toxoplasma gondii

Fig. 2: Livscyclus for parasitten Toxoplasma gondii

Risiko erhverv
Hvis en person, i forbindelse med sit arbejde, er i kontakt med inficeret råt kød, jord, inficerede dyr eller materiale fra smittede personer (blod, fæces), er der en teoretisk risiko for smitte.

Flere epidemiologiske studier har vist en øget forekomst af antistoffer mod toxoplasmose hos arbejdere på slagterier, hos landarbejdere, dyrlæger og hos personer, der har med pelsning af dyr at gøre.

Bortset fra tilfælde med smitte under obduktion og laboratorieuheld, er der ikke beskrevet akut infektion relateret til arbejdssituationen.

Symptomer

De fleste infektioner forløber uden symptomer. Hos ca. 15 % ses hævede kirtler, typisk på halsen og i enkelte tilfælde træthed og feber. Hvis gravide smittes, kan smitten overføres til barnet, som kan få øjenskader og/eller bl.a. hydrocefalus (vand i hovedet). Ofte fødes barnet uden symptomer. Børn med medfødt toxoplasmose har senere i livet en øget risiko for at få en aktivering af infektionen, ofte i form af en øjeninfektion.



Hos personer med et normalt immunforsvar vil primærinfektionen i 80-90% af tilfældene forløbe asymptomatisk. Hos de resterende vil der ses feber i kortere eller længere tid, med eller uden hævede lymfeknuder. Hos personer med nedsat immun forsvar kan der i sjældne tilfælde ses hjerne-, hjerte- og lever-betændelse.		Fig.3: Inaktiv læsion efter chorioretinitis (nethindebetændelse) hos barn født med toxoplasmose

I den situation, hvor den gravide smitter sit barn, fødes barnet med medfødt toxoplasmose (kongenit toxoplasmose). Den medfødte toxoplasmose kan medføre skader på barnet i form af bl.a. nethindebetændelse (chorioretinitis) og forkalkninger i hjernen.

Hvis den medfødte toxoplasma-infektion ikke bliver behandlet, vil cirka 90 % af børnene få gentagne nethindebetændelser med nedsat syn eller blindhed til følge. Behandling for medfødt toxoplasmose kan muligvis reducere risikoen for, at sygdommen blusser op, men behandlingen fjerner ikke risikoen.
Medfødt toxoplasmose betragtes derfor som en varig lidelse.

Det er ikke alle nyligt smittede gravide, der overfører infektionen til deres foster. Antallet af ufødte, der smittes i graviditeten, er i 13. graviditetsuge omkring 10 % og i graviditetsuge 36 72 %. Risikoen for smitte fra den gravide til det ufødte barn er således størst i det sidste trimester og mindst i det første trimester. Til gengæld er risikoen for symptomer af den medfødte infektion større, jo tidligere i graviditeten fostret er blevet smittet.

Fig. 4: Graf, som viser den stigende transmissionsrate gennem graviditeten (se reference 2).

Diagnose

Diagnostik ved akut toxoplasmose
De fleste tilfælde af smitte med parasitten T. gondii forbliver uopdagede, da symptomerne er diffuse og kan forveksles med fx smitte med forkølelse eller en mild influenza. Nogle personer oplever hævede lymfeknuder, der kan forblive hævede i uger til måneder. I disse tilfælde kan en udvidet analyse af personens antistofsvar hjælpe til at fastslå diagnosen toxoplasmose.

Diagnostik for toxoplasmose ved nedsat immunstatus
Smitte med T. gondii betyder en kronisk livslang infektion, der i de fleste tilfælde er helt symptom fri (undtaget medfødt toxoplasmose). Ved kraftigt nedsat immunstatus, så som ved AIDS, nogle organtransplantationer og nogle kræftformer, kan ses reaktivering af parasitten (tachyzoiten) med behandlingskrævende symptomer til følge. Reaktivering kan diagnosticeres ved hjælp af serologiske analyser og i særdeleshed ved direkte påvisning af parasitten ved en PCR analyse.

Diagnostik af toxoplasmose hos den nyfødte
Screening for medfødt toxoplasmose af alle nyfødte ophørte pr. 1. august 2007 pga. manglende dokumentation af, at behandlingen er virksom i forhold til senere opståede komplikationer som følge af medfødt toxoplasmose.

Diagnostik af toxoplasmose hos den gravide
Hvis der er mistanke om toxoplasmose, eller hvis den gravide har været udsat for smitte, tilrådes det at undersøge gravide for toxoplasmose så tidligt som muligt i graviditeten. Herved opnås kendskab til den gravides infektionsstatus. En infektion påvist ved antistofundersøgelse på dette tidspunkt vil ofte kunne henføres til et tidspunkt før konceptionen, hvorfor der ikke vil være risiko for fostret. I tilfælde, hvor der er tale om en kvinde uden antistoffer, kan man på et tidligt tidspunkt rådgive kvinden om risikofaktorer for smitte.

Undersøgelsen for toxoplasmose er baseret på bestemmelse af toxoplasma-specifikke IgM- og IgG-antistoffer. Det er ikke ualmindeligt at finde lave koncentrationer af toxoplasma-specifikke IgM-antistoffer lang tid efter en akut infektion. Dette er uden klinisk betydning for den gravide, men det gør tolkningen af IgM-resultater vanskelig. Det er vigtigt, at der ved positiv IgM-titer udføres en udvidet analyse for at sikre, at der ikke er tale om et falsk positivt resultat.

Behandling

Den gravide
I Danmark behandler man normalt kun gravide, hvor det med sikkerhed er fastslået, at fostret er smittet. Dette gøres ved en PCR-undersøgelse af en fostervandsprøve.

I de tilfælde, hvor fostret er smittet, er der flere behandlingsmuligheder.

I den situation, hvor der er tale om et sikkert smittet foster, anbefaler Statens Serum Institut, at der søges råd og vejledning på Parasitologisk Laboratorium, direkte telefonnummer 3268 3603.

Det nyfødte barn
Plan for undersøgelse og behandling af nyfødte med mistænkt medfødt toxoplasmose.

Når der hos barnet er påvist toxoplasma-specifikke IgM-antistoffer, vil Statens Serum Institut kontakte den lokale børneafdeling. Børneafdelingen indkalder mor og barn til blodprøvetagning for kontrol af toxoplasma-antistoffer. Blodprøverne sendes til Parasitologisk Laboratorium, Statens Serum Institut, som udfører de konfirmatoriske tests.
Mor og barn indkaldes til en tid i børneambulatoriet. Vi foreslår, at tiden i ambulatoriet er tilrettelagt således, at der foreligger svar på de konfirmatoriske tests.
For at forældrene kan få svar på de mange spørgsmål, der dukker op, er det vigtigt, at de kan tale med en fagperson med kendskab til kongenit toxoplasmose, når de modtager meddelelsen og indkaldes til konfirmatorisk blodprøve.
Når diagnosen er bekræftet, foretager børnelægen en almindelig klinisk undersøgelse af barnet og der bestilles:

· Oftalmoskopi
· Ultralydsscanning af kraniet
Behandlingen: Da der ikke med sikkerhed har kunnet påvises en gavnlig effekt af behandling af børn med medfødt toxoplasmose, uden aktiv infektion ved fødselstidspunktet, vil det være en individuel afvejning, om behandling i disse tilfælde påbegyndes. Ved børn født med en aktiv infektion vil behandling være tilrådet. Mistanke om aktiv infektion understøttes bl.a. ved hydrocefalus og påvisning af parasitæmi, påvist ved PCR analyse på blod eller spinalvæske. Behandlingen består af Sulfadiazin mixtur og Pyrimethamin mixtur plus Folinin tabletter i tre måneder. Færdigblandet Sulfadiazin og Pyrimethamin som mixtur kan bestilles gennem det lokale sygehusapotek fra Herlev sygehusapotek.

Den potentielt skadelige virkning af Pyrimethamin og Sulfadiazin på knoglemarven (inhibition af dihydrofolat reduktase) ophæves af ISOVORIN. Det vil sige, at brug af ISOVORIN ophæver den skadelige virkning på humane celler, men den skadelige virkning på parasitten toxoplasma gondii bibeholdes.

Under behandlingen kontrolleres thrombocytter, leucocytter og differentialtælling ugentligt.

Behandlingsregime:
Tre måneders behandling med Pyrimethamin+Sulfadiazin+Folininsyre. Pyrimethamin mixtur (1 mg/ml): 2 mg/kg den første dag, derefter 1 mg/kg/dag. Max dosis 25 mg/dag.

Sulfadiazin mixtur (50 mg/ml): 50-100 mg/kg/dag svarende til 1-2 ml/kg/dag fordelt på 2 doser.

Folininsyre (Isovorin) tabletter á 7,5 mg: 1 tabl á 7,5 mg to gange ugentligt. Ny anbefaling pr. 20.06.03.

Regimet suppleres med Prednison 1-2 mg/kg såfremt der er tegn på aktiv CNS-affektion eller aktiv chorioretinit med truet syn.
Som hovedregel skal Prednison altid gives sammen med Sulfadiazin og Pyrimethamin og aldrig alene.
Opfølgning af barnet:
Nedenstående forslag til opfølgning af barnet, kan evt. modificeres/tilrettes i de enkelte tilfælde.
Børnelægen:
Barnet ses af børnelægen 3, 6, og 12 måneder gammel.
Herefter ses barnet 1 gang årligt med henblik på vurdering af barnets udvikling.
Barnet bør følges til 12-årsalderen (muligvis længere, mindst hvert 3 år).

Øjenlægen:
Oftalmoskopi når diagnosen er bekræftet. Herefter skal barnet oftalmoskoperes, når han/hun er 1, 3, 6, 9 og, 12 år (muligvis længere).

Blodprøver:
Der skal tages antistoftitre på barnet ved 1-årsalderen. Der er ikke nødvendigt at tage yderligere blodprøver (antistoftitre) ved den senere opfølgning.

Vaccination

Det er endnu ikke muligt at vaccinere mod toxoplasmose.

Anden forebyggelse

Gode råd om hvordan man kan undgå smitte med toxoplasmose:

Undgå at spise råt eller ikke gennemstegt kød
Det er meget vigtigt at have god hånd- og køkkenhygiejne
Undgå at smage på fars ved madlavning
Vask grønsager og frugt grundigt
Benyt handsker ved kontakt med jord eller vask hænderne grundigt bagefter
Undgå upasteuriseret mælk
Undgå direkte kontakt med kattebakke, lad en anden person end den gravide tømme og skolde bakken hver dag

Afdelingens læger på Parasitologisk Laboratorium står til rådighed med råd og vejledning omkring toxoplasmose.

Hyppighed

I Danmark er cirka 25 % af gravide kvinder smittet med toxoplasmose, og generelt smittes cirka 0,5-1 % af befolkningen hvert år. Omkring 1 pr. 5.000 nyfødte fødes med toxoplasmose.

Andet

Referencer:

Lebech Morten, Hvornår skal gravide undersøges for toxoplasmose. Informed Årgang 3, Nr 13, 1992
Dunn David et al. Mother to child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet,1999,353:1829-1833.
Petersen Eskild, Toksoplasmose. Månedsskrift for praktisk lægegerning.1998,76:1453-1457
Lebech Morten, Petersen Eskild. Medfødt toxoplasmose og øjenaffektion. Ugeskrift for læger.1992:339-345
European Research network on congenital toxoplasmosis, Sources of toxoplasma infection in pregnant women.a European multicenter case-control study.
Lebech Morten et al, Feasibility of neonatal screening for toxoplasma infection in the absence of prenatal treatment.Lancet,1999,353:1834-1837.
Reiter-Owona, I., Petersen, E., Joynson, D., Aspöck, H., Dardé, M.L., Disko, R., Dreazen, O., Dumon, H., Grillo, R., Gross, U., Hayde, M., Holliman, R., Ho-Yen, D.O., Janitschke, K., Jenum, P., Naser, K., Olszewski, M., Thulliez, P., Seitz, H.M. Looking back on half a century of the Sabin-Feldman dye-test: its past and present role in the serodiagnosis of toxoplasmosis. Results of an Euroepan multicentre study. Bull WHO 1999,77:929-935 .
(Artiklen ligger som en PDF-fil. Klik her for at læse den i din browser (kræver, at du har Adobes Acrobat Reader installeret på din maskine) eller højreklik på linket for at downloade den til din harddisk).