 |
|
|
|
| Årsag |
Agens: Rickettsie betinget plettyfus forekommer i en endemisk og epidemisk form. Epidemisk plettyfus skyldes infektion med R. prowazekii, som er en obligat intracellulær parasitær bakterie.
Endemisk plettyfus, der skyldes infektion med Rickettsia typhi, som overføres til mennesker via rottelopper, giver mildere symptomer, og vil ikke blive nærmere beskrevet her.
Klassisk tyfus, typhus exanthematicus, epidemic typhus, louse-borne typhus, jail-fever, tarbardillo, fleckfieber, recrudescent typhus (genopblussende plettyfus), Brill-Zinsser syge.
Plettyfusepidemier er beskrevet så langt tilbage som i det 15. århundrede, og i 1883 skrev dr. August Hirsch ”…as far back as the historical enquirer can follow the disease, typhus is met with an association with the saddest misfortunes of the populace”. Infektion forekommer således hyppigst ifm. sammenbrud af de sociale, økonomiske og politiske systemer, hvilket øger hyppigheden af lus pga. ringe hygiejniske forhold. Følgelig forekom der 20–30 millioner tilfælde og 3 millioner dødsfald i efterforløbet af 1. Verdenskrig og yderligere et antal millioner sygdomstilfælde ifm. 2. Verdenskrig i bl.a. de tyske koncentrationslejre og i Nordafrika.
Pga. sygdommens epidemiske potentiale og tilgængeligheden kan man forestille sig den anvendt som biologisk våben, selvom den ikke tidligere - så vidt vides - har været anvendt i offensivt øjemed. |
|
|
|
| Forekomst |
R. prowazekii forekommer naturligt overalt i verdenen, men dog sjældent i industrialiserede lande. Brugen af DDT som insekticid medvirkede til et fald i antallet af sygdomstilfælde. WHO registrerede 20.454 tilfælde af plettyfus fra 1981 til 1991, hovedsagligt lokaliseret i Etiopien (69%) og Nigeria (23%). Senest er der beskrevet epidemier i flygtningelejre i Burundi, Rwanda og Zaire samt mindre opblussen i fjerne bjergrige egne af Sydamerika (Bolivia, Peru, Colombia og Venezuela).
I perioden 1976-79 forekom 8 tilfælde af plettyfus i det østlige USA, hovedsagligt blandt personer på landet. Ingen af patienterne havde lus, men enkelte var muligvis smittet via ektoparasitter (lus – Neohaematopinus sciuropteri og lopper – Orchopeas howardii) fra flyvende hunde (Glaucomys volans). Flyvende hunde forekommer i den østlige halvdel af USA, Mexico og Guatemala. I USA forekommer plettyfus hyppigst fra december til marts, sammenfaldende med at de flyvende hunde bygger reder på lofter, og der samtidig findes det højeste antal ektoparasitter. Menneskets lus (Pediculus humanus) agerer også som vektor men dør af infektionen indenfor 2 uger. |
|
|
|
| Smitteveje og reservoir |
| R. prowazekii forekommer hos mennesker, menneskelus, flyvende hunde og tilhørende lus og lopper. Inficerede lus dør indenfor 1-3 uger pga. blokering af mavetarmkanalen. Infektion forekommer ved forurening med lus eller loppefæces i rifter på hud eller slimhinde samt ved indånding af bakterie-aerosoler. Efter det akutte stadie kan nogle personer huse bakterien i årevis, og ved genopblussen af sygdommen (recrudescent typhus) sammenfaldende med luseplage pga. socio-økonomisk sammenbrud kan der startes en ny epidemi, som det fx. for nylig skete i Jugoslavien. Person til person smitte er ikke dokumenteret. |
|
|
|
| Symptomer |
Inkubationstid: 1 uge.
Efter en lokal vækst af bakterien svarende til indgangsporten spredes bakterien rundt i kroppen med blodet. Dette resulterer i infektion af endothelceller i mindre kar og eventuelt karokklusion. Mikroskopisk kan ses perivaskulær infiltration og nekrose og klinisk kan der forekomme gangræn. Hyppigst rammes hud, hjerte, central nervesystemet, muskler og nyrer.
Patienter klager indledningsvist over træthed, og i løbet af 1-3 dage udvikles høj feber (40° C). Op mod halvdelen frembyder et udslæt (petekkier 33 %, makulært udslæt 5 %), der dog kan være svært at erkende hos mørklødede personer (Figur 1, 2).
Figur 1:
|
|
|
Udslæt hos en ung mand med plettyfus.
Kilde: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol3no3/raoult.htm 06-08-02 |
Udslættet starter typisk i armhulerne og opadtil på brystet og spredes centrifugalt herfra. Ansigt, håndflader og fodsåler involveres ikke. Med aftagende hyppighed ses svær hovedpine, kulderystelser, muskelømhed, ledsmerter, madlede, tør uproduktiv hoste, svimmelhed, lysskyhed, kvalme, mavesmerter, øresusen og forstoppelse. Neurologiske symptomer i form af kramper, konfusion, delirium og koma ses hyppigt (Græsk: Typhos= tågetilstand/sløvhed fremkaldt af feber). Derudover observeres ofte forstørret milt, lavt blodtryk, opkast og lufthunger (Figur 3).
Figur 3:
|
|
|
 |
Dobbeltsidig interstitiel pneumoni (dag 7).
Kilde: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no5/niang3G.htm 06-08-02 |
|
Den samlede sygdomsvarighed er ca. 2 uger med en rekonvalescensperiode på op mod 2-3 måneder. Ved genopblussede sygdom vil symptomerne oftest være mildere og sjældent dødelige.
Dødelighed: Ubehandlet er dødeligheden ca. 15-20 %, men en enkelt dosis kloramfenikol (se nedenfor) reducerer dødeligheden til 0,5 %. Blandt 3.759 patienter i Etiopien i 1984 var dødeligheden 3,8 %.
|
|
|
|
| Diagnose |
Laboratoriediagnostik af R. prowazekii kan udføres vha. PCR detektion af bakterien i vævsprøver fra sårrande samt serologisk diagnostik med immunfluorescens-påvisning af IgM- og IgG-antistoffer. Eventuelt kan serologi gentages efter 1-2 uger, da visse patienter først udvikler IgG antistoffer senere i forløbet. Både PCR og serologi er specifikke undersøgelser for arten Rickettsia.
|
| Figur 4: |
 |
R. prowazekii.
Kilde: http://www.nature.com/ |
|
I lysmikroskop kan bakterien visualiseres i inficerede cellers cytoplasma ved hjælp af Giemsa eller Gimenez farvning. Dyrkning i cellekultur (Vero, L-929, HEL, MRC5) udføres sjældent pga. ringe sensitivitet.
Differentialdiagnoser: Akutte luftvejsinfektioner herunder legionella, tyfus, pest, harepest, røde hunde, mæslinger, meningitis, leptospirose, mononukleose, Rocky Mountain spotted fever m.fl. kan imitere plettyfus. |
|
|
|
| Behandling |
En enkelt tablet med 100 mg doxycyklin er helbredende. Alternativt kan anvendes tabletbehandling 4 x dagligt i 10 dage med enten tetracyklin 250 mg (børn: 25 mg/kg/dag), kloramfenikol 500 mg (børn: 50 mg/kg/dag) eller erythromycin 500 mg.
Dekontaminering: R. prowazekii inaktiveres ved desinfektion m. klorin 0,5 %. Bakterien skal håndteres i klasse 3 laboratorium.
|
|
|
|
| Vaccination |
| Amerikanske tropper blev beskyttet af Cox-type vaccinen under 2. Verdenskrig. En vaccine baseret på formalin-inaktiveret R. prowazekii dyrket på æg er tilgængelig og bruges til bla. antropologer, arkæologer, geologer, mine-, olie- og konstruktionsarbejdere, missionærer, sundhedspersonale og laboranter. |
|
|
|
| Anden forebyggelse |
| Grundlæggende er det vigtigst at bekæmpe lus ved hjælp af forbedrede hygiejniske og socio-økonomiske forhold samt brug af insekticider (DDT, lindan, malathion). |
|
|
|
| Hyppighed |
Siden 1990 har der ikke været anmeldt noget sygdomstilfælde af plettyfus i Danmark (if. Epi-data).
|
|
|
|
| Andet |
Biologisk våbenbrug:
Under 2. Verdenskrig var den tyske hær meget opmærksom på at bekæmpe eventuelle udbrud af plettyfus, herunder at isolere patienter etc. Følgelig blev der i Polen anvendt formalin dræbt Proteus OX19, som i hemmelighed blev injiceret i jøder og andre forfulgte personer, hvorved de frembød en positiv Felix-Weil reaktion (se under Diagnose). Resultatet var, at den tyske besættelsesmagt undlod at deportere disse personer til koncentrationslejre og lignende.
Der eksisterer ikke sikre oplysninger om våbengørelse af R. prowazekii til brug i et offensivt biologisk våbenprogram.
Bioterror mistanke:
I Danmark er plettyfus en eksotisk og ekstremt sjældent forekommende sygdom, hvorfor akut indsættende symptomer, som beskrevet, bør vække mistanke om et bioterroristisk angreb.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
Alarmering:
Ved mistanke om bioterror- angreb kontakt politiet på tlf.: 112.
Er du sundheds- personale overvej tillige at kontakte embedslægen og/eller forvagten på Statens Serum Institut på tlf.: 2016 1993. |
|
|
|
